陕西省2011年度城乡居民健康档案管理指导方案

　　为进一步规范城乡居民健康档案的建立、使用和管理流程，提高健康档案的使用率，加快推进城乡居民健康档案的信息化率，根据《国家基本公共卫生服务规范(2011年版)》精神要求，制定本方案。

　　一、项目目标

　　以县(区、市)为单位，在原有已经建立档案的基础上，今年新建居民健康档案达到当地总人口数的3%以上，总建档率达到50%以上，并使已经建成的居民健康档案电子化率达到50%以上。维护更新率达到100%。基本上建立起统一、科学、规范、使用便捷的居民健康档案。

　　二、项目范围

　　辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群为重点。

　　三、项目内容

　　(一)新建居民健康档案。按照卫生部《关于规范居民健康档案管理的指导意见》和《国家基本公共卫生服务规范》中《居民健康档案管理服务规范》要求，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)组织医务人员，通过入户服务(调查)、疾病筛查、健康体检、门诊服务等多种方式，按规范流程，为辖区内未建立健康档案的服务人口建立健康档案。并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。同时建立居民的电子档案，为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。尤其要重点建立包括0-6岁儿童、孕产妇、老年人、预防接种的重点人群、高血压、Ⅱ型糖尿病和重性精神疾病患者等特殊人群的健康档案。

　　(二)居民健康档案的维护。要及时更新维护档案信息，包括纸质档案、电子档案的更新和维护。对已经建立健康档案的城乡居民，在其到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)就诊、复诊时进行更新和维护;在开展入户医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范、基础内容无缺失。各类检查报告单据和转、会诊的相关记录应粘贴留存归档。所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。建立电子健康档案信息系统的机构应同时更新电子健康档案。

　　四、项目组织

　　(一)省级卫生行政部门负责全省城乡居民建档工作的部署、督导与考核，提供统一的居民健康档案样式和内容。

　　(二)市级卫生行政部门负责制定本市的实施方案。指导、监督和考核各县(区)项目实施情况，并向省级卫生行政部门每个季度汇报1次项目实施情况。

　　(三)各县(区、市)要根据省市方案制定工作方案，统一印制健康档案，加强对参与建档人员的技术业务培训，保障建档工作的质量与水平。同时要加强对基层医疗卫生机构开展建档工作的日常管理、指导、检查与考核，督促各基层医疗卫生单位按照统一的标准和要求，高效益、高质量的开展建档工作。

　　(四)乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)负责城乡居民健康档案(包括电子档案)的首次建立、更新信息、保存和维护。

　　五、项目执行时间

　　2011年6月1日-2012年2月29日。

　　六、有关要求

　　(一)各级卫生行政部门要充分认识建立城乡居民健康档案工作的必要性和重要性，要把建立城乡居民健康档案工作作为落实促进基本公共卫生服务逐步均等化和转变城乡医疗卫生服务模式的重要举措。县级卫生行政部门是建立城乡居民健康档案工作的责任主体，要充分发挥广播、电视、报刊、网络等媒体的作用，对建立健康档案的重要意义进行再动员再宣传，提高农民群众的健康意识，引导城乡居民自觉自愿参与建档工作，确保实现既定工作目标。

　　(二)各地要广泛开展针对基层医疗卫生人员和管理人员的培训，重点强化居民健康档案相关政策、知识和技能等，使其充分了解相关政策和工作要求，掌握健康档案建立、使用和管理的基本技术和方法。采取切实有效的方式提高相关人员收集、管理和应用信息的能力。要做好健康档案的数据和相关资料的汇总、整理和分析等信息统计工作，了解和掌握辖区内居民的健康动态变化情况，并采取相应的适宜技术和措施，对发现的卫生问题有针对性地开展健康教育、预防、保健、医疗和康复等服务。

　　(三)健康档案应当统一存放于乡镇卫生院、社区卫生服务中心(站)、村卫生室等城乡基层医疗卫生机构。基层医疗卫生机构应当建立居民健康档案的调取、查阅、记录、存放等制度，明确居民健康档案管理相关责任人，保证居民健康档案的方便使用和保管保存。城乡基层医疗卫生机构因故发生变更时，应当将所建立的居民健康档案完整移交给县级卫生行政部门或承接延续其职能的机构管理。居民健康档案一经建立，要为居民终身保存。要遵守档案安全制度，不得造成健康档案的损毁、丢失，不得擅自泄露健康档案中的居民个人信息以及涉及居民健康的隐私信息。除法律规定必须出示或出于保护居民健康目的外，居民健康档案不得转让、出卖给其他人员或机构，更不能用于商业目的。

　　(四)要积极创造条件，根据卫生部《健康档案基本架构与数据标准(试行)》(卫办发〔2009〕46号)和我省相关服务规范的要求，逐步推进建立标准化电子健康档案。电子健康档案信息系统要逐步与新型农村合作医疗信息系统以及传染病报告、免疫接种、妇幼保健和医院电子病例等信息系统互联互通，实现信息资源共享，建立起以居民健康档案为基础的区域卫生信息平台。

　　(五)积极应用中医药方法为城乡居民提供中医健康服务，记录相关信息，纳入健康档案管理。健康体检表的中医体质辨识内容由基层医疗卫生机构的中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。

　　(六)各地要严格按照有关考核标准，加强基本公共卫生服务项目绩效考核，要把建立、使用和管理城乡居民健康档案工作作为卫生行政部门和基层医疗卫生机构绩效考核的重要内容。建立和完善健康档案建立、使用和管理等方面的长效机制，加强城乡居民健康的全程管理。县级卫生行政部门负责辖区所有乡镇卫生院和社区卫生服务机构建立居民健康档案项目的日常质量监控及全面考评工作。各设区市卫生局对县(区)每半年进行一次监督指导，并对各县(区)的考核结果进行抽查和复核。省卫生厅将不定期组织有关部门专家对各市的健康档案建立、使用和管理情况进行检查。考核结果作为下拨基本公共卫生服务经费的依据，确保建档工作管理规范、运行有序。