李书国,邓娟娟,朱慧铭,韩琴 作者单位：三峡大学第一临床医学院，湖北宜昌市中心人民医院老年病科，湖北 宜昌
【摘要】目的：评价瑞舒伐他汀强化治疗对急性冠脉综合征(ACS)患者经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后血清低密度脂蛋白-胆固醇(LDL-C)和高敏C反应蛋白(hs-CRP)水平的影响。方法：60例ACS患者，随机分为瑞舒伐他汀强化治疗组(简称强化治疗组，30例)和常规治疗组(30例)，强化治疗组患者在标准治疗基础上每日服用瑞舒伐他汀10mg，常规治疗组患者在标准治疗基础上每日服用瑞舒伐他汀5mg。入院后4 h至10 d行冠状动脉支架植入治疗。比较两组病人PCI治疗前、治疗后24 h、4周、8周和12周血清LDL-C和hs-CRP水平，观察病人血清转氨酶和肌酸激酶(CK)变化。结果：(1)两组PCI术前及PCI术后24 h、8周、12周LDL-C水平均无显著性差异(P均>0.05)，PCI术后4周强化治疗组LDL-C水平明显低于常规治疗组[(2.92±0.47)mmol/L比(3.65±0.39) mmol/L，P<0.05];(2)两组术前及术后8周、12周血清hs-CRP水平无显著性差异(P均>0.05)，两组PCI术后24h hs-CRP均明显高于术前[强化治疗组(17.38±2.98)mg/L比(14.21±2.50 mg/L)，常规治疗组(17.12±2.02) mg/L比(13.30±1.97) mg/L，P<0.01]，强化治疗组术后4周hs-CRP水平明显低于常规治疗组[(7.22±0.89) mg/L比(10.12±1.43) mg/L，P<0.01];(3)在4周心脏肌钙蛋白I(cTnI)水平升高：常规治疗组4例(14.8%)，强化治疗组1例(3.6%)。结论：瑞舒伐他汀强化治疗能够更早降低急性冠脉综合征病人PCI术后炎症反应和血清低密度脂蛋白胆固醇水平，有助于减少患者PCI术后心血管事件发生率。12周可以作为急性冠脉综合征病人接受PCI后瑞舒伐他汀强化治疗与常规治疗的剂量转换时间窗。
【关键词】 瑞舒伐他汀;冠状动脉疾病;炎症
Abstract：Objective：To evaluate the effect of rosuvastatin intensive therapy on serum levels of high-sensitivity C-reactive protein (hs-CRP) and low-density lipoprotein-cholesterol (LDL-C) in patients with acute coronary syndrome (ACS) after percutaneous coronary intervention (PCI).Methods：A total of 60 ACS patients were randomly divided into two groups，rosuvastatin intensive therapy group (intensive therapy group，n=30) and conventional therapy group (n=30). Based on standard treatment，patients in intensive therapy group were given rosuvastatin 10mg/d oral and in conventional therapy group were given rosuvastatin 5mg/d oral. The serum levels of hs-CRP and LDL-C of the two groups were compared and analyzed before PCI，and 24 h，four weeks，eight weeks,12 weeks after PCI.Results：(1)There was no significant differences between the two groups in LDL-C level before PCI,24h，eight weeks and 12 weeks after PCI (P>0.05 all).On four weeks，LDL-C level of intensive therapy group was significantly lower than that of conventional therapy group [(2.92±0.47)mmol/L vs.(3.65±0.39) mmol/L，P<0.05].(2)No significant differences existed between the two groups in serum hs-CRP level before PCI，eight weeks and 12 weeks after PCI (P>0.05 all). At 24h after PCI，serum levels of hs-CRP in both groups were significantly higher than those before PCI [intensive therapy group：(17.38±2.98)mg/L vs.(14.21±2.50)mg/L，conventional therapy group (17.12±2.02) mg/L vs.(13.30±1.97) mg/L，P<0.01 both].On four weeks after PCI，hs-CRP level of intensive therapy group was significantly lower than that of conventional therapy group [(7.22±0.89) mg/L vs.(10.12±1.43) mg/L，P<0.01].(3)Cardiac troponin Ⅰ (cTnI) level increase in four weeks：there was four cases (14.8%) for conventional therapy group and one case (3.6%) for intensive therapy group.Conclusion：Rosuvastatin intensive therapy can earlier relieve inflammation and lower serum LDL-C level in ACS patients after PCI.
多项随机、双盲、多中心、长期随访临床试验的结果表明，积极调脂可以有效防治冠心病(CHD)，并已经成为CHD二级预防的基础治疗[1,2]。他汀类药物临床应用概念不断更新，从CHD二级预防扩展到糖尿病、卒中防治，从常规治疗到强化降脂治疗。2007中国不稳定型心绞痛防治指南要求，对于CHD高危患者，低密度脂蛋白-胆固醇(LDL-C)要降到<80 mg/dl[2]，以实现LDL-C大幅下降所带来的临床益处。瑞舒伐他汀是第三代他汀类药物，有报道显示它能够使血脂更快达标，且并发症更少[3,4]。但目前尚缺乏急性冠脉综合征(ACS)患者接受经皮冠状动脉介入(PCI)治疗后，瑞舒伐他汀强化治疗效果的报告。因此，我们观察了瑞舒伐他汀强化治疗对60例ACS患者PCI治疗后血脂和炎症因子的影响。
1 资料与方法
1.1 病例资料与分组
入选我院2009年1～11月，60例ACS患者，按照入院顺序单双号分为强化治疗组(强化组，30例)和常规治疗组(常规组，30例)。ACS诊断标准按照美国心脏病学会/美国心脏病协会(ACC/AHA)2007指南定义[1]。排除合并心肌炎、心肌病、风湿性心脏病、自身免疫性疾病、活动性肝炎、肌炎和肌病。强化组在标准治疗[1,2]基础上给予瑞舒伐他汀每天10mg口服，常规组在标准治疗基础上给予瑞舒伐他汀每天5mg口服。入选病例在入院后4 h至10 d内完成冠状动脉造影及血运重建术。
1.2 血清LDL-C与高敏C反应蛋白(hs-CRP)检测
所有入选病人于入院即刻及血运重建后24 h、4周、8周、12周抽取空腹静脉血10ml,3000 r/min离心5 min，留取血清-80℃保存，12周后检测LDL-C和hs-CRP水平。LDL-C采用酶法检测，试剂盒由北京利德曼生化技术公司提供;hs-CRP采用免疫比浊法检测，试剂盒由德国DADE BEHRING 公司提供。
1.3 血清心肌酶及转氨酶检测
所有入选病人于入院即刻及血运重建后24 h、4周、8周、12周抽取空腹静脉血8ml,3000 r/min离心5min，取血清检测心肌磷酸激酶(CK)、心脏肌钙蛋白(cTnI)及谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)水平。CK、cTnI采用微粒子酶免疫法，采用美国雅培AXSYM PLUS全自动化学发光分析仪及其试剂盒检测，CK正常值为0～190 U/L，cTnI正常值为0～0.05 μg/L;ALT、AST采用酶法检测。
1.4 统计学分析
实验数据用SPSS 13.0 软件包统计分析。计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，并进行正态分布检验和方差齐性检验，组间的数据比较采用t检验。计数资料用百分比表示，组间比较采用x2检验。P<0.05为差异有显著性。
2 结 果
2.1 一般情况及主要心血管事件
强化组2例，常规组3例因为不能完成血运重建而剔除试验。强化组28例(男19例，女9例)，年龄(46.6±13.3)岁;常规组37例(男16例，女11例)，年龄(49.1±11.8)岁。两组病例性别与年龄呈正态分布，方差齐性检验无显著性差异。术后两组病人均未出现急性心肌梗死、心绞痛、猝死及脑血管疾病等并发症。
2.2 两组不同时间点血脂水平比较
术前及术后24 h、8周和12周两组间LDL-C水平均无显著差异(P均>0.05)，术后4周强化组LDL-C水平明显低于常规组(P<0.05)。见表1。
2.3 两组不同时间点hs-CRP水平比较
病例术前、术后24 h、8周和12周两组间血清hs-CRP水平均无显著性差异(P均>0.05)，术后24 h两组病例血清hs-CRP水平均较术前明显升高(P均<0.01)，术后4周强化组hs-CRP水平明显低于常规组(P<0.05)。见表1。
2.4 两组病人肝功能和心肌酶变化
两组病例术前及术后多个时间点血清转氨酶和CK水平均未见明显升高(P均>0.05)。术后4周在常规组有4例(14.8%)，强化组有1例(3.6%)病人出现cTnI明显升高，cTnI升高发生率常规组明显高于强化组(P<0.05)，但所有cTnI水平升高病例无明显的胸痛和心电图改变，均在术后8周恢复正常。表1 两组不同时间点血脂水平和高敏C反应蛋白水平比较图1 两组不同时间点hs-CRP水平比较
3 讨 论
CHD血运重建术后主要心血管事件为再发心绞痛、急性心肌梗死、心力衰竭和心源性猝死。它们的发生与急性和亚急性血栓形成、血管边支闭塞、支架再狭窄和心肌重构等多项因素有关，其病理生理机制可能与PCI后斑块破裂诱导局部的炎症反应有关[5,6]。他汀类药物强化治疗不仅能够更快使LDL-C达标，还能够抑制斑块炎症反应、逆转稳定粥样斑块，减少ACS血运重建术后主要不良心血管事件，在ACS防治中起重要作用[6-8]。目前的指南推荐ACS病人接受他汀类药物强化治疗，对高危病人LDL-C达标水平为80mg/L[2]。
本组结果显示，瑞舒伐他汀强化治疗使ACS患者LDL-C水平在4周内即有明显的降低，降低幅度明显大于常规治疗，但12周后强化治疗与常规治疗相比，LDL-C达标率无显著差别，提示瑞舒伐他汀强化治疗有助于ACS病人LDL-C快速达标，12周可以作为强化治疗改变的时间窗。
hs-CRP不仅是斑块稳定性的指标，还是CHD预后的评价指标。本组观察发现，ACS病人在PCI治疗后24 h至4周，患者血清hs-CRP水平明显升高，提示PCI后存在局部斑块的炎症反应激活。PCI术后4周强化治疗组患者血清hs-CRP水平明显低于常规治疗组，8周后强化治疗组与常规治疗组hs-CRP水平无明显差异，说明瑞舒伐他汀强化治疗有助于ACS病人PCI围手术期炎症反应的控制，明显优于常规剂量治疗。
本组观察发现，常规治疗组和强化治疗组中有少数病例术后8周内出现cTnI水平升高，提示存在局部的心肌损伤，相关病人未出现心功能恶化和心绞痛症状。推测cTnI水平升高与PCI术心肌损伤有关。阿托伐他汀减少冠脉成形术心肌损伤(ARMYDA)研究[9]观察了他汀强化治疗对153例稳定型心绞痛病人冠状动脉血运重建后心肌损伤标记物的影响。结果显示，术前一周每日40mg阿托伐他汀治疗，cTnI、肌酸激酶-同工酶(CK-MB)及肌红蛋白均明显低于安慰剂组。说明他汀强化治疗能够明显减轻稳定型心绞痛病人血运重建术的心肌损伤。Josep等通过血管内超声评价ACS病人强化他汀治疗对冠状动脉粥样斑块的影响。结果显示，阿托伐他汀每天40mg口服治疗，可以使ACS冠状动脉粥样斑块在2个月内消退约50%，推测其机制可能与他汀强化治疗降低LDL-C和hs-CRP水平有关。Josep的研究结果与我们的临床观察在他汀强化治疗显效的时间上吻合[6]。
总之，瑞舒伐他汀强化治疗能够使ACS患者LDL-C水平短期内达标，更快减轻ACS病人围手术期炎症反应，12周可以作为ACS患者瑞舒伐他汀强化治疗与常规治疗的剂量转换时间窗。
【参考文献】
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