关于下发《上海市医院综合评审管理办法(试行)》的通知

　　各区县卫生局、上海申康医院发展中心、各有关大学、中福会、各市级医院、上海市医院协会:

　　依据《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》和《上海市医疗机构管理办法》等法规、规章，结合上海实际，我局制定了《上海市医院综合评审管理办法(试行)》，并经2010年14次局务会会议同意，现下发给各单位，请遵照执行。

　　特此通知。

　　附件：上海市医院综合评审管理办法(试行)

　　二○一○年十月二十七日

　　附件：

　　上海市医院综合评审管理办法(试行)

　　第一章 总则

　　第一条 为加强本市医院管理，合理配置医疗资源，推进公立医院改革，促进医院科学发展，加强内涵建设，提升管理水平、服务质量和服务能力，保障医疗安全，依据《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》和《上海市医疗机构管理办法》等法规、规章，结合上海实际，制定本办法。

　　第二条 本办法适用于本市辖区内取得《医疗机构执业许可证》的综合医院、专科医院和妇幼保健院等。

　　第三条 医院综合评审坚持以“政府主导、分级负责、社会参与、循序渐进、动态管理”为原则，以“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”为方针，以“质量、安全、服务、管理、绩效”为核心，以“公开、公平、公正”为准则。

　　第四条 本市医院等级的划分按国家有关规定设定。

　　第五条 医院综合评审包括周期性等级评审和不定期重点检查。

　　周期性等级评审是对医院的功能定位、管理水平、服务能力、服务质量和运行绩效等进行综合评价，确定医院等级的专业技术性活动，以5年为一周期。

　　不定期重点检查是通过日常监督管理、质量控制检查、精神文明检查等形式，围绕周期性等级评审的核心内容等方面对医院进行综合评价的专业性技术活动，每年至少实施一次。

　　第二章 机构与职责

　　第六条 卫生行政部门负责以下工作：

　　(一) 组织和领导医院综合评审工作，决定与综合评审有关的重大事项;

　　(二) 建立医院综合评审工作体系;

　　(三) 组建、审定医院综合评审专家库;

　　(四) 制定、发布综合评审计划;

　　(五) 审定医院综合评审结论，发放医院等级证书和匾牌。

　　市级卫生行政部门按照卫生部要求组织制定本市医院周期性等级评审标准、评审细则。

　　第七条 卫生行政部门成立医院综合评价(评审)委员会(以下简称“委员会”)，负责医院评审的组织实施。委员会下设办公室，负责日常工作。

　　上海市医院协会受市级委员会委托，组建评价(评审)中心，负责医院综合评审的具体实施，承担拟定评审标准与实施细则、拟定医院综合评审专家库候选人名单、开展医院综合评审的有关培训、技术咨询和指导等职责。区级委员会也可委托相关单位负责医院综合评审的具体实施。

　　负责具体实施医院综合评审工作的机构或单位统称为评审机构。

　　第八条 市级卫生行政部门负责二级以上医院的综合评审，并根据需要可委托区县卫生行政部门承担二级医院的综合评审工作。

　　各区县卫生行政部门负责组织辖区内一级医院的综合评审工作。

　　第三章 医院综合评审专家库

　　第九条 卫生行政部门根据医院综合评审的需要组建专家库。专家库应涵盖管理、医疗、护理、医技等专业。

　　第十条 专家库成员应当符合以下条件：

　　(一) 具备副高(或相当于副高)及以上技术专业职务任职资格;

　　(二) 有三年以上医院管理经验或较高医疗卫生专业技术水平，熟悉有关医院管理的法律、法规、规章和规范性文件等;

　　(三) 组织性、原则性强，具有良好的敬业和合作精神;

　　(四) 身体健康，能够胜任医院综合评审工作。

　　第十一条 专家库候选成员应当经培训、考核，由卫生行政部门审核后统一发放聘书。专家库成员聘用期和评审周期一致。

　　第十二条 专家库成员按照统一安排接受培训指导、参与医院综合评审及其他与医院综合评审相关的工作。

　　专家库成员参加评审工作必须认真、客观、公正、廉洁，恪守评审有关工作纪律，不得接受被评审医院的财物或其他利益。

　　第十三条 专家库成员在聘期内出现下列情形之一的，将被终止聘任：

　　(一)不按要求履行评审工作职责;

　　(二) 不按要求完成规定工作任务;

　　(三) 违反评审有关工作纪律;

　　(四) 1年内受邀出席率在80%以下;

　　(五)发生二级以上且负主要以上责任的医疗事故;

　　(六)因健康原因不能胜任评审工作。

　　第四章 周期性等级评审

　　第十四条 周期性等级评审以等级评审标准为评审依据，包括材料评审及现场评审两个环节。

　　周期性等级评审标准分必备标准、准入标准、基本标准和技术标准四部分。

　　第十五条 医院应按照评审工作的统一安排，向相应的委员会办公室提交《上海市医院等级评审申报书》。《上海市医院等级评审申报书》经审核同意后，医院将有关评审材料报至评审机构。

　　第十六条 评审机构在收到申报医院提交材料后10个工作日，对申报材料是否齐全进行审查。材料不全者，限定20个工作日内补交，未及时补交材料的医院自动延期至下一年度评审。

　　第十七条 评审机构在申报材料收集完全后，向申报医院下发受理通知。

　　第十八条 评审机构应在等级评审实施前按评审所需专业从医院综合评审专家库中随机抽取专家，组成专家组，设组长1名。等级评审专家组根据评审需要分为材料评审专家组和现场评审专家组。现场评审专家组成员原则上不超过10名。

　　评审专家组成员与被评审医院有利害关系，可能影响评审公正性的，应当回避。

　　第十九条 等级评审过程中如发现医院存在一项必备标准未通过者，经核实后终止评审，评审结论确定为“不合格”，由卫生行政部门通知被评审医院整改，医院延迟至下一年方可再次申请评审;存在两项以上必备标准未通过者，卫生行政部门通知被评审医院整改，医院延迟至下一周期方可再次申请评审。

　　第二十条 评审机构在材料评审结束后制定现场评审计划，并在现场评审前三天书面通知被评审医院。

　　第二十一条 现场评审为期2～3天，采取院长汇报、实地调查、患者追踪、系统追踪、资料与病案检查、专业理论与技术操作考核、人员访谈等方式。

　　第二十二条 现场评审结束后，评审机构对被评审医院的评分数据进行汇总，结合评分数据与各位评审专家的工作小结撰写评审报告，并向卫生行政部门上报。

　　评审工作报告应包括以下内容：

　　(一) 评审概况及总体评价;

　　(二) 评审各项指标得分及总分;

　　(三) 被评审医院在管理及服务中的亮点;

　　(四) 被评审医院存在的主要问题及改进意见和建议;

　　(五) 应当说明的其他问题。

　　第二十三条 卫生行政部门对评审机构上报的评审工作报告进行审定，形成评审结论。评审结论分为：合格、不合格。

　　第二十四条 评审结论由卫生行政部门向社会公示7个工作日，接受社会监督。

　　第二十五条 评审结论为合格且通过公示的医院，由卫生行政部门颁发相应等级的医院等级证书，并授予医院等级匾牌。

　　医院等级证书的有效期为5年。医院等级证书有效期满后，医院不得继续使用原医院等级证书。

　　第二十六条 被评审的医院对评审结论有异议的，可在接到评审结论后1个月内，按有关规定向卫生行政部门提出复核评审的书面申请，并提交有关材料和充分的理由。

　　受理复核评审的卫生行政部门可以委托有关评审机构实施。复核评审结论由受理的卫生行政部门作出，复核评审结论为最终结论。

　　第二十七条 评审结果为“不合格”的医院，给予1年的整改期。1年后方可重新申报评审。重新评审结论仍不合格的，予以降等评审直至降级评审。

　　第二十八条 周期性等级评审过程中形成的各种原始材料应按照档案管理的有关规定进行保存。

　　第五章 不定期重点检查

　　第二十九条 取得医院等级证书的医院，由卫生行政部门或委托评审机构对其进行不定期重点检查，每年至少一次。

　　第三十条　卫生行政部门要建立不定期重点检查的反馈制度。卫生行政部门应将不定期重点检查情况，以书面形式反馈被评价医院，内容包括不定期重点检查结果和被检查医院存在的主要问题及改进意见、整改时限等。

　　第三十一条　被检查医院应根据卫生行政部门的要求，及时认真进行整改，并在规定的时间内将整改情况书面报告卫生行政部门。

　　第三十二条　卫生行政部门或其委托的评审机构要对医院整改的情况进行跟踪，认为需要对医院整改情况进行现场检查的，可以组织相关人员进行复查。

　　第三十三条　不定期重点检查结果由评审机构统一留存、分析，供下一个周期的等级评审使用，在总分中以30-50%的比例体现。

　　第六章 监督管理

　　第三十四条 卫生行政部门应加强对医院综合评审工作的监督、检查和指导，确保医院综合评审公正、公平，维护医院综合评审结论的公信力。

　　第三十五条 卫生行政部门应加强对医院综合评审计划、人员组成、回避制度的执行情况、评审程序、纪律执行情况等方面的审查和监督，贯彻落实本办法所规定的医院综合评审工作的原则。

　　第三十六条 卫生行政部门工作人员在医院综合评审工作中，利用职务上的便利非法收受财物或谋取其他不正当利益、滥用职权的，或者有其他违法违纪行为，造成不良影响或严重后果的，由卫生行政部门予以行政处分。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第三十七条 参与医院综合评审工作的机构或个人在医院综合评审过程中非法收受财物或谋取其他不正当利益，滥用职权的，或者有其他违法违纪行为，造成不良影响或严重后果的，取消其参与医院综合评审的资格，并追究直接责任人和主要负责人的责任，责成所在单位给予行政处分。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第三十八条 医院有下列情形之一的，卫生行政部门有权撤销原评审结论，取消其等次，并收回原医院等级证书，摘除医院等级匾牌。

　　(一)在医院等级证书有效期间，发现医院在医德医风、医疗质量和医疗安全、医院管理等方面发生重大事件的;

　　(二)经查实在接受周期性等级评审过程中弄虚作假的;

　　(三)医院无正当理由拒不配合综合评审工作的。

　　第三十九条 各区县卫生行政部门每年1月底前将上一年度进行综合评审的医院名单、评审结论、评审工作开展情况总结及本年度综合评审计划报送市级卫生行政部门。

　　第七章 附 则

　　第四十条 本办法由上海市卫生局负责解释。

　　第四十一条 本办法自发布之日起施行。