作者：贾玉芳,周琴,顾雪芳,张梅芳,蒋丽华,黄 作者单位：江苏省昆山市中医院 昆山 215300
【摘要】观察清肝健脾法治疗妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)的临床疗效及对围产儿预后的影响。[方法]选取昆山市中医院产科入院治疗的ICP患者61例。随机分为两组，治疗组予清肝健脾ICP方;对照组予地塞米松 、门冬氨酸钾镁。观察两组ALT、AST、TBIL、TBA值及皮肤瘙痒程度的变化。[结果]清肝健脾法能降低妊娠期肝内胆汁淤积症孕妇的ALT、AST、TBIL、TBA值，能减轻妊娠期肝内胆汁淤积症孕妇皮肤瘙痒的程度;对围产儿预后有积极的影响。[结论]清肝健脾法治疗妊娠期肝内胆汁淤积症疗效确切。
【关键词】 肝内胆汁淤积症 清肝健脾法 中医药疗法 妊娠期 高危妊娠
Clinical Study on the Effect of Qing Gan Jian Pi Fa on Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy(ICP)
Jia Yufang, Zhou Qin, Gu Xuefang, et al
Kunshan Hospital of Traditional Chinese Medicine,Jiangsu Province( 215300),China
Abstract: [Objective]To observe the effect of Qing Gan Jian Pi Fa in the treatment of Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy(ICP) on the clinical efficacy and prognosis of perinatal. [Methods] 61 patients with Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy were selected. They were randomly divided into two groups, the treatment group treated with the Qinggan Jianpi ICP Prescription, the control group with dexamethasone, potassium magnesium aspartate. Observe their itch changes and the values of ALT,AST,TBIL,TBA of them. [Results] Qing Gan Jian Pi Fa can decrease the number of ALT,AST,TBIL,TBA of the intrahepatic cholestasis of pregnancy pregnant women, can reduce skin itching and the extent of perinatal prognosis have a positive effect.[Conclusion] Qing Gan Jian Pi Fa was proved efficient in healing Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy(ICP) .
Key words: Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy(ICP); Qing Gan Jian Pi Fa; Chinese medicine therapy; clinical research
妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)是一种妊娠期出现的以皮肤瘙痒和黄疸为特征的并发症，可造成胎儿窘迫、早产、胎儿猝死、新生儿死亡、产后出血等，使围产儿病率和死亡率增加，近年来已被列为高危妊娠并日益受到国内外产科医师的关注。笔者采用清肝健脾法与地塞米松联合门冬氨酸钾镁对照，治疗ICP61例，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 选取2005年04月至2007年10月在昆山市中医院产科入院治疗的ICP患者61例，按先后顺序随机分为两组：(1)治疗组30例，其中年龄最小的21岁，最大的33岁，平均26.97±2.92岁;瘙痒出现时间最早的192天，最晚的256天，平均236.20±13.74天;结束妊娠的时间最早的243天，最晚的268天，平均260.17±6.76天。(2)对照组31例，其中年龄最小的23岁，最大的36岁，平均年龄为27.29±3.41岁;瘙痒出现时间最早的210天，最晚的260天，平均242.61±11.90天;结束妊娠的时间最早的255天，最晚的267天，平均261.87±3.17天。
经统计学分析，两组间(年龄、瘙痒出现时间、结束妊娠时间、ALT、AST、TBIL、DBIL、TBA)相比较，差异无统计学意义，两组具有可比性。
1.2 诊断标准[1] ①妊娠中晚期出现皮肤瘙痒，或伴不同程度的黄疸;②实验室检查血清总胆汁酸水平升高(>20μmol/L)，或伴肝酶轻到中度升高;③妊娠是引起皮肤瘙痒及生化检查异常的唯一原因;④妊娠终止后，症状、体征迅速消失，生化检查恢复正常。本院实验室检查总胆汁酸正常值0～12μmol/L，故本资料总胆汁酸水平升高是> 12μmol/L。
2 方法
2.1 治疗方法 治疗组：予清肝健脾ICP方，7天为1个疗程。清肝健脾ICP方药物组成：茵陈30g，黑山栀12g，黄芩12g，制大黄6g，当归9g，茯苓12g，炒白术9g，党参12g，炙升麻9g，苦参30g，生甘草9g。每日1剂，先用300ml温水浸泡30min，文火煎至沸，煮沸20 min后，取头煎约200ml，再加水200ml，煎煮20 min，取二煎约150 ml，两煎和匀，分2次服，连续服用。对照组：予地塞米松10mg/d， 静推，3～5天，门冬氨酸钾镁30mg/d静滴，5～7天为1个疗程。
2.2 观察指标 治疗前查谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素、结合胆红素、总胆汁酸，1个疗程后复查上述检查，及皮肤瘙痒的变化，同时行剖宫产术结束妊娠，观测新生儿体重、Apgar评分、羊水情况。
2.3 统计方法 根据数值变量的性质选择统计方法。若数据服从正态分布，选用参数检验法。若数据的分布类型不明确，或不满足参数检验的前提条件，选用非参数检验法。计量资料组内治疗前后比较用配对检验。组间比较用独立样本检验。所有统计计算用SPSS11.5统计分析软件进行。
2 结果
2.1 两组治疗后肝功能及胆汁酸比较,两组ALT、AST、TBIL、DBIL、TBA比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
2.2 新生儿观察 61例妊娠期肝内胆汁淤积症孕妇无胎儿宫内猝死。(1)Apgar评分比较 两组61例新生儿1min及5min Apgar评分均在7分以上。清肝健脾ICP方在治疗ICP中对围产儿预后有积极的影响，其治疗效果与对照组作用相当。(2)羊水情况比较 治疗组羊水过多1例，对照组羊水过多1例，羊水过少1例;两组羊水质比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
2.3 瘙痒变化 两组瘙痒变化比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
3 讨论
妊娠期肝内胆汁淤积症归属于祖国医学“妊娠身痒”范畴。患者因情志失调，肝气郁结，肝失疏泄条达，血为气滞，肝气郁结，郁久化热;肝郁脾虚，运化失司，水谷精微无以充养肢体而发为本病。
清肝健脾ICP方选用茵陈、黑山栀、黄芩、制大黄、当归、茯苓、炒白术、党参、炙升麻、苦参、生甘草。方中茵陈、黑山栀、黄芩、制大黄、苦参清利肝胆，茵陈善清利脾胃肝胆而退黄，正如《本草正义》云：“茵陈蒿，味淡利水，乃治脾胃二家湿热之专药。” 现代药理学研究茵陈多种成份具有利胆作用，在增加胆汁分泌的同时，也增加胆汁中固体物、胆汁酸和胆红素的排出量，并且对肝损伤也有一定的恢复作用[2]。苦参清热凉血，燥湿止痒，黑山栀清热燥湿，泻肝胆，利三焦，能增加胆汁分泌,加强胆囊收缩，制军清热解毒而微下，现代药理学研究大黄可疏通毛细胆管，促进胆汁的分泌与排泄，降低血中胆汁酸的浓度，使血液稀释，消除微循环障碍，恢复组织细胞的正常代谢和血液供应，促进肝细胞再生和代谢恢复正常，血清转氨酶、总胆红素可以在治疗后较短时间恢复正常或明显降低[3]。黄芩清热燥湿而安胎，党参、炒白术、茯苓、甘草燥湿健脾，生甘草调和诸味，当归身养血，炙升麻升举阳气。综观全方，诸药合用共施清肝健脾之法，攻补兼施，寒温并用，升提与泻下合举，卫气与营血同调，以缓解孕妇症状为先导，安胎养营，使围产儿生命体征恢复正常为目的。
胆汁酸是胆固醇在肝细胞代谢的最终产物，甘胆酸在肝内合成，由胆囊贮存，在肠内被重吸收，经门静脉绝大多数被肝摄取，被溢流进入人体循环的总量小于1%。当肝细胞受损或肝功能异常时，会引起甘胆酸代谢和转运异常，血清中甘胆酸量明显增加。本研究可见：ICP 时，孕妇血清TBA、ALT、AST、TBIL、DBIL 显著增高，表明 ICP 时肝细胞结构或功能发生了异常，导致肝脏对胆汁酸的摄取、转运及分泌异常，使孕妇血清胆酸增加而发生妊娠期肝内胆汁淤积。清肝健脾ICP方可能通过降低妊娠期肝内胆汁淤积症孕妇的ALT、AST、TBIL、TBA值来治疗妊娠期肝内胆汁淤积症及影响新生儿的预后。
【参考文献】
[1] 曹泽毅.中华妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,1999:493.
[2] 谢韬,梁敬任,刘净.茵陈化学成份和药理作用研究进展[J].海峡医药,2004,16(1):8.
[3] 刘庆成.妊娠与黄疸[J].实用妇科与产科杂志,1990,5(6):238.
[4] Gonzalez A, Mino M, Fontes J, et al. Intrahepatic cholestasis of pregnancy.Maternofetal implications[J].Rev Esp Enferm Dig,1996,88(7):780
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